logo

I dag lider over 150 millioner mennesker i verden av astma i bronkiene, og det er en tendens til å øke antallet ytterligere. Bronkialastma er en kronisk sykdom som er en allergisk betennelse i luftveiene.

Under astmaanfall er det viktig at beredskapsteamet reagerer raskt og kompetent for å normalisere pasientens tilstand. Korrekt utstedte telefonkort for bronkialastma lar deg vurdere så nøyaktig som mulig hvor betimelig og riktig assistanse ble gitt.

Hva er et ambulansekort og hva er det til

Et ambulansekortkort er et ekspertvurderingsdokument som indikerer riktig og betimelig fastsettelse av diagnosen, samt at legevakt har gitt medisinsk hjelp til pasienten. Viser til primær medisinsk dokumentasjon.

Fylt ut i henhold til skjema 110 / år, godkjent etter pålegg fra departementet for sosial utvikling i Russland i 2009.

Informasjonen i den har tre formål:

  • medisinsk - data om pasientens tilstand;
  • lovlig - angir personen som er ansvarlig for implementering eller ikke-implementering av visse handlinger for nødhjelp;
  • økonomisk - sertifiserer kostnadene ved diagnostikk og behandling.

All denne informasjonen vises tydelig og er logisk knyttet til hverandre. Handlingene fra helsepersonell må være i full overensstemmelse med behandlingsprotokollen for en spesifikk diagnose. For eksempel med astma, først og fremst, treffes tiltak for raskt å stoppe et angrep av kvelning.

Alle poster i dokumentet er detaljerte, tydelige, lesbare, uten rettelser, med obligatoriske signaturer. Informasjonen på kortet er satt opp slik at diagnosen ikke bare kan fastsettes av helsearbeideren som ankom samtalen, men også av andre leger.

Bare et korrekt utfylt telefonkort med akuttomsorg av høy kvalitet gir en lege, så vel som en medisinsk institusjon, garantert økonomisk og juridisk beskyttelse. Når du iverksetter rettssaker, kan unøyaktigheter i ambulanseanropsdiagrammet påvirke helsearbeiderens beskyttelse negativt..

Når skal du ringe ambulanse for astma

Hovedårsaken til å ringe nødhjelp er et akutt astmatisk angrep. Hvis det oppstår for første gang, bør du umiddelbart ringe ambulansen.

I tilfelle et astmaanfall brukes et medikament til å utvide bronkiene med rask handling, som pasienter med bronkialastma alltid bør ha med seg. Kvelning trenger øyeblikkelig hjelp.

En ambulanse kalles hvis:

  • bronkodilaterende aerosol hjelper ikke;
  • det er en sterk mangel på luft;
  • alvorlige angrep ble observert før;
  • angrepet utvikler seg raskt;
  • pasientens hud blir blå i området av nasolabial trekant.

Alle observerte symptomer må registreres på ambulansekortkortet. Det viser også ytterligere manipulasjoner av medisinsk team..

Handlinger fra ambulanseleger når man ringer til en pasient med astma

Det er viktig å eliminere astmaanfallet med bronkodilaterende medisiner så snart som mulig. Så tydelig som mulig bør ambulanseteamet få svar på følgende spørsmål:

  • varigheten av et kvelningsangrep;
  • dens mulige årsaker: alvorlig stress, gråt, latter, en sterk forandring i været, lukt av maling, husholdningskjemikalier, parfymer, sigarettrøyk og andre faktorer;
  • vanskeligere å puste inn eller ut;
  • er det tungpustethet, hva er hostens natur?
  • hvilke medisiner pasienten vanligvis bruker (spesifiserer dose og administrasjonsmåte);
  • første eller andre anfall;
  • tidspunktet for det siste angrepet og hvordan det ble stoppet;
  • om astma har blitt diagnostisert.

Det er viktig å gjennomføre en undersøkelse, evaluere arbeidet til hovedsystemene og registrere dataene på telefonkortet:

  • visuell vurdering;
  • sjekk av NPV;
  • puls sjekk;
  • blodtrykksmåling;
  • lytte til lungene: egenskaper ved pust og tungpustethet.

Når en persons liv står på spill, er det nødvendig å ha pålitelig informasjon om sykdommen. Det er mulig å sette og merke alle nødvendige parametere i hvilken som helst form, men det er en risiko for å savne et viktig symptom eller avgjørende faktor i bronkialastma.

Korrekt utfylt dokumentasjon vil gi fullstendig informasjon for videre behandling. For dette brukes en integrert tilnærming, inkludert bruk av antiinflammatoriske legemidler, immunterapi og andre måter å kontrollere sykdomsforløpet på..

Når diagnosen skal bestemmes, bør forverringsstadiet indikeres for å starte øyeblikkelig behandling. Målet med akuttbehandling for et alvorlig angrep er å stoppe astmaanfallet. For å gjøre dette, utelukk pasientens kontakt med allergener og bruk inhalasjonsbehandling.

Bronkodilatatorer brukes hvis hjertefrekvensen ikke overstiger 130 per minutt.

Etter akuttprosedyrer blir pasienter utsatt for øyeblikkelig sykehusinnleggelse hvis:

  • et angrep av bronkialastma forsvinner ikke;
  • komplikasjoner er observert;
  • det er ikke noe resultat etter bronkodilaterende behandling;
  • har brukt glukokortikoider i lang tid.

Høykvalitetsbehandling og presserende behandling vil forhindre forverring av pasientens tilstand, redusere hyppigheten og varigheten av kostbar sykehusbehandling, unngå bivirkninger og forbedre livet til pasienten og hans nærmeste. Det viktigste for teamet er å følge rekkefølgen av handlinger under et astmaanfall, med tanke på tilstanden og grunnleggende behandlingen av pasienten. Dette er den eneste måten å effektivt takle forverring av astma i bronkiene..

Regler for å fylle ut et telefonkort til en pasient med astma i bronkiene

I sin form registreres nesten all informasjonen som er i medisinsk historie: pasientens personlige data, klager, undersøkelsesresultater, den etablerte diagnosen og metoder for akuttbehandling. Antallet ambulanseteam som gikk, tidspunktet for mottak av samtalen og ankomst til adressen er absolutt registrert.

Å karakterisere anamnese, spesifiser tegnene og rekkefølgen på symptomene. Viser medisiner som pasienten brukte før han søkte akuttmottak. Tilfeller av allergi mot medisiner og noe mat må angis.

Pasientens tilstand vurderes objektivt og legges inn i telefonkortet, kroppstemperatur, blodtrykk måles, lytter og hjerte blir lyttet til, pasientens bevissthet, hudtilstand vurderes.

Basert på resultatene av anamnese, blir diagnosen bestemt. Korrektheten er en veldig viktig faktor, pasientens helse og til og med livet avhenger av det. Ved etablering av en diagnose tas hoved- og samtidig plager i betraktning. Etter å ha fylt ut de obligatoriske feltene, beskriv handlingene som er utført av spesialister på stedet.

Beredskapsteamet venter definitivt på resultatet av tiltakene. All informasjon vises i de siste punktene på telefonkortet. Den obligatoriske kolonnen "Samtykke til medisinsk intervensjon" fylles ut av pasienten selv eller hans pårørende.

Hvis en pasient med astma er innlagt på sykehus, blir det absolutt angitt navnet på klinikken der han ble tatt, og vakthavende lege markerer innleggelsen.

Obligatoriske punkter på kortet:

  • Klager. Alle symptomene på pasienten under et angrep passer inn: kvelning, hoste, pustemønster.
  • Anamnese. Årsaken, de første tegnene og angrepets varighet er angitt. Tidligere tatt bronkodilatatorer, forekomst av samtidige sykdommer er oppført.
  • Objektive data. De indikerer alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, kroppsposisjon, antall NPV og hjertefrekvens.
  • Tiltak. En liste over medisiner er indikert, effekten oppnådd fra terapi, den videre tilstanden til pasienten etter den.
  • Sykehusinnleggelse. Når du transporterer en pasient med astmatisk status til sykehuset, er kjøretøyet indikert. Telefonkortet må angi ankomsttid til klinikken og navnet på legen som tok imot pasienten. Hvis pasienten nekter hjelp fra leger eller sykehusinnleggelse, bør avslaget gis riktig.

Endelig

Når du fyller ut et ambulansekortkort, må diagnosen være fullstendig, korrekt, rimelig, logisk strukturert, handlingene til teamet må være rettidig og effektiv, dokumentasjonen må være korrekt utarbeidet. Etter å ha lest den, må legen forstå pasientens tilstand tydelig..

Overholdelse av reglene for utfylling av telefonkortet utarbeider ambulanselegen et medisinsk og juridisk dokument som oppfyller alle kravene til moderne medisin. Slik dokumentasjon gir ikke bare maksimal informasjon om pasientens tilstand, men gjenspeiler også profesjonaliteten til legen som kom til samtalen..

Bronkialastma: nødnummer

Artikkelen diskuterer i detalj kravene for å opprettholde et ambulansekortkort, som må utarbeides av medisinske arbeidere (leger, ambulansepersonell) som jobber på ambulansestasjoner. Funksjonene ved å opprettholde medisinske poster er illustrert med spesifikke eksempler og anbefalinger..

Primær medisinsk dokumentasjon, inkludert et ambulansekortkort (heretter - EMS), er hoveddokumentet til en ekspertvurdering av tilstedeværelse eller fravær av mangler i medisinsk behandling.

Fra 1. januar 2013 gjennomføres den økonomiske støtten til SMB på bekostning av obligatoriske medisinske forsikringsfond. I samsvar med bestillingen fra FFOMS datert 01.12.2010 nr. 230 "Ved godkjenning av prosedyren for organisering og overvåking av volumer, vilkår, kvalitet og betingelser for å tilby medisinsk behandling under obligatorisk medisinsk forsikring", utfører sykeforsikringsorganisasjoner månedlig en undersøkelse av kvaliteten på medisinsk behandling. I følge pålegget er et av grunnene til å nekte å betale for medisinsk behandling (redusering av betaling for medisinsk behandling) mangler i medisinsk behandling / brudd i levering av medisinsk behandling, samt mangler i utarbeidelsen av primærmedisinsk dokumentasjon..

Det bør også huskes at i tilfelle en rettslig prosedyre kan feil vedlikehold av medisinske journaler hindre en objektiv vurdering av kvaliteten på medisinsk behandling og dermed beskytte en medisinsk arbeiders ære og verdighet..

Det følger av dette at bare et høykvalitetsdesign av et ambulansekortkort, underlagt riktig kvalitet på medisinsk behandling, kan garantere en lege (og en medisinsk institusjon) juridisk og økonomisk sikkerhet..

  1. Grunnleggende prinsipper for utforming av telefonkort
  2. Registrering av hoveddelene av et ambulansekortkort
  3. Pasientinformasjon
  4. Klager
  5. Medisinsk historie og livshistorie
  6. Diagnose

Grunnleggende prinsipper for utforming av telefonkort

Beredskapskortkort - et dokument (fra Lat.documentum - bevis) som bekrefter aktualiteten og korrektheten av diagnosen, terapien og pasientadministrasjonstaktikken i legevakten.

SMP-telefonkortet har tre formål:

  • medisinsk (inneholder medisinsk informasjon om pasienten);
  • lovlig (lar deg bestemme personen som er ansvarlig for utførte eller uoppfylte handlinger under behandlingen);
  • økonomisk (bekrefter de økonomiske kostnadene ved medisinske og diagnostiske tiltak).

Derfor må alle registreringer av telefonkortet (klager, anamnese, objektive data osv.) Være logisk koblet, bekrefte diagnosen, svare til taktikken og medisinsk behandling. Postene skal være tydelige, lett lesbare, uten rettelser, med passende signaturer og dekoding av dem. Å fylle ut telefonkortet utilsiktet skaper et inntrykk av legens urettferdige holdning til sine plikter. Henvisninger til ulike arbeidsvansker er ofte ikke overbevisende..

Når du utsteder et telefonkort, er det nødvendig å følge prinsippene om fullstendighet, nøyaktighet og entydighet

Fullstendigheten av beskrivelsen forutsetter en indikasjon på alle faktorer som i betydelig grad påvirker legens skjønn; diagnose; utført manipulasjoner og aktiviteter; taktikk og prognose. Det er nødvendig å registrere bare det viktigste på kortet slik at enhver annen lege kan, på grunnlag av det som er skrevet, stille den samme diagnosen som legen som undersøkte og behandlet pasienten. Mer detaljert, bør du beskrive klager, historie og objektive data knyttet til sykdommen som var årsaken til å ringe ambulanseteamet.

Du bør ikke indikere for mye, for eksempel, ”avføring i morges, en gang, dekorert, brun, uten patologiske urenheter; fri vannlating, smertefri, lysegul urin ", hvis årsaken til å ringe EMS er en lemskade. Begrepet "klar bevissthet" bør heller ikke dechifiseres i detalj hvis det er mottatt uttømmende klager og anamnese fra pasienten.

Det er imidlertid nødvendig å indikere hva som er viktig for differensialdiagnose, selv om spesifikke symptomer ikke ble identifisert på tidspunktet for undersøkelsen av pasienten. For eksempel ble en pasient diagnostisert med ARVI, mens telefonkortet inneholder en oppføring: "det er ingen stivhet i occipitale muskler", noe som indikerer at legen mistenkte hjernehinnebetennelse hos pasienten og utførte en differensialdiagnose.

For å være fullstendig i beskrivelsen, er det nødvendig å bruke korte og enkle setninger, unngå unødvendige ord og uttrykk.

Hvis en lege ikke fyller ut telefonkortet i detalj hver dag, og begrenser seg til en minimal beskrivelse (mange anser dette feilaktig som en indikator på profesjonalitet), begynner han snart å glemme mange symptomer, termer og beskrivende setninger. Deretter begrenser legen seg til bare en overfladisk undersøkelse, slutter å se symptomatologien og korrekt vurdere den, i vanskelige tilfeller tolker han feil det kliniske bildet og gjør til slutt grove diagnostiske, taktiske og terapeutiske feil..

Nøyaktigheten og entydigheten i postene innebærer fravær av vanlige fraser, bruk av bare medisinske termer og indikasjon på bare de symptomene som er identifisert hos pasienten. For eksempel er det på kortet til en pasient med en hypertensiv krise indikert: "det er ingen fokale nevrologiske symptomer." Imidlertid, hvis en pasient utvikler hjerneslag de neste timene etter at han har ringt legevakten, manifestert med høyresidig hemiparese, kan uttrykket "fokale nevrologiske symptomer ikke er til stede" lett bestrides, siden det ikke er kjent med sikkerhet hva legen sjekket nøyaktig. Tvert imot, hvis telefonkortet sier: "klar bevissthet, ansiktsmuskulaturen er symmetrisk, tungen er i midtlinjen, muskelstyrken i lemmene er D = S, det er ingen reduksjon i taktil og smertesensitivitet", så indikerer dette tydelig fravær av høyresidig hemiparese på undersøkelsestidspunktet av EMS-legen.

Registrering av hoveddelene av et ambulansekortkort

Strukturen til legevaktkortet tilsvarer omtrent strukturen til sykehistorien og inkluderer følgende seksjoner: personlig informasjon om pasienten, klager, medisinsk historie, livshistorie, fysiske undersøkelsesdata, diagnose, hjelp gitt.

Pasientinformasjon

Vanligvis er personopplysninger angitt i samsvar med dokumentene som pasienten presenterer og (eller) fra hans ord. Hvis verbal kontakt med pasienten er umulig, og det ikke er noen dokumenter, kan personlige data legges inn fra ordene til slektninger, bekjente og andre kilder. I dette tilfellet må telefonkortet angi kilden til denne informasjonen.

Pasientens passdata må angis leselig (optimalt - med store bokstaver), slik at det i fremtiden ikke vil bli nektet å betale for en ambulanseanrop fra medisinske forsikringsorganisasjoner

Klager

Det er viktig å etablere og fremheve hoved- og sekundærklagene, samt tilstedeværelsen av en kombinasjon av klager som er karakteristiske for sykdommen. Utfylling av denne delen må begynne med en liste over de viktigste klagene som tjente som årsak til å ringe EMS, siden de er utgangspunktet for å etablere riktig diagnose, og angi deretter klagene da de er av diagnostisk betydning..

Det er viktig ikke bare å liste opp pasientens klager, men også å gi en detaljert beskrivelse. For eksempel har smerte (en av de vanligste klagene når du ringer til EMS) ni egenskaper: styrke; karakter; lokalisering; utbredelse; bestråling; varighet; tilstedeværelse eller fravær av provoserende faktorer (torso vri, hoste, fysisk aktivitet, etc.); tilstedeværelsen av faktorer som lindrer smerte (en viss stilling i kroppen med dorsalgi, tar nitro medisiner mot angina pectoris, syrenøytraliserende for magepatologi, etc.); tidspunkt for utseende.

Når du karakteriserer klager, er det nødvendig å gjenspeile følgende informasjon: under hvilke omstendigheter de dukket opp; for første gang eller ikke reiste de seg; hvis ikke for første gang, hva er da forskjellen fra tidligere saker.

Det skal ikke vurderes at en detaljert samling av klager og deres egenskaper er for tidkrevende arbeid for EMS-legen. Når du får erfaring og selvtillit, vil innhenting av klager bli en rask og rutinemessig handling som i stor grad vil lette og fremskynde den kliniske undersøkelsen og diagnosen..

TIL DIN INFORMASJON

Det er veldig viktig for en EMC-lege, spesielt en nybegynner, å kunne kontrollere samtalen med pasienten når han samler inn klager og anamnese. Du bør ikke lytte til vage klager eller langsiktig, men uinformativ anamnese i lang tid. Det er ofte vanskelig å samle inn klager og anamnese fra eldre eller svekkede pasienter, med depresjon av bevissthet, hørselstap, alvorlige taleforstyrrelser. Derfor, for å få tilstrekkelig og entydig informasjon, er det nødvendig å kunne formulere korte og spesifikke spørsmål som er forståelige for pasienten og la ham gi korte svar..

Medisinsk historie og livshistorie

Det er to hovedtyper av anamnese: anamnese av sykdommen (anamnese morbi) og anamnese i pasientens liv (anamnesis vitae).

Det er umulig å erstatte beskrivelsen av anamnese med en diagnose, da dette uunngåelig vil føre til diagnostiske feil.

Medisinsk historie bør gjenspeile hovedsekvensen av utbrudd og utvikling av symptomer som forårsaket nødanropet. Du kan ikke erstatte beskrivelsen av anamnese (for eksempel "ifølge slektninger: For 20 minutter siden hadde pasienten et angrep av generaliserte tonisk-kloniske anfall med tap av bevissthet, åndedrettsstans og tunge bite i 3-4 minutter, på tidspunktet for angrepet pasienten lå på sengen") diagnose ("Fra ord fra slektninger: pasienten hadde et epileptisk anfall"), da dette uunngåelig vil føre til diagnostiske feil. I denne delen må du spesifisere annen nødvendig informasjon: antall vanlige og maksimale blodtrykk (for eksempel for pasienter med akutt cerebrovaskulær ulykke, hjerteinfarkt, hypertensjon), volumet av poliklinisk behandling for å få en ide om tilstrekkelig og effektivitet (for eksempel for pasienter bronkialastma - tar systemiske og (eller) inhalerte glukokortikosteroider). Det er også nødvendig å indikere medisinene pasienten tok før ankomst av EMS, dosene og tidspunktet for administrering..

TIL DIN INFORMASJON

En vanlig feil er når det registreres på telefonkortet at pasienten har "konsekvensene av en akutt cerebrovaskulær ulykke." Akutte forstyrrelser i hjerne sirkulasjon er klassifisert i forbigående lidelser og hjerneslag, det er ingen konsekvenser av henholdsvis forbigående lidelser, det kan bare være konsekvenser av hjerneslag.

I tilfelle en smittsom sykdom er det nødvendig å beskrive den epidemiologiske historien i løpet av inkubasjonsperioden for den påståtte sykdommen i detalj..

Livshistorien skal gjenspeile patologien som er direkte relatert til denne sykdommen, til en viss grad forklare pasientens generelle tilstand eller påvirke tilbudet av akuttomsorg og håndtering av pasienten.

Det er ekstremt viktig å finne ut om pasienten har et medikament eller matintoleranse eller allergisk reaksjon, angi typen (akutt urtikaria, bronkospasme, anafylaktisk sjokk, etc.) og hvilke produkter eller medisiner som provoserte det. I tilfeller av en vellykket allergisk anamnese er det tillatt å begrense seg til følgende rekord: "det var ingen allergiske reaksjoner, mat- og medikamentintoleranse tidligere".

Resten av informasjonen kan beskrives mindre detaljert..

Det er viktig å oppgi kilden til mottatt informasjon:

  • ifølge pasienten,
  • fra ordene til utenforstående,
  • fra poliklinisk kort,
  • sykehusutskrivning.

Dette bestemmer påliteligheten av informasjonen. Hvis det er umulig å finne ut anamnestisk informasjon (for eksempel en pasient uten dokumenter er i koma på gata) eller de er motstridende (informasjonen ble hentet fra naboers ord), er det nødvendig å indikere at "det var ikke mulig å finne ut en pålitelig anamnese" og liste opp mottatt informasjon.

Hvis pasienten nekter forekomsten av sykdommer og alltid har ansett seg sunn, kan du indikere: "til nå betraktet han seg som sunn (oh)".

Objektiv tilstand (Status praesents). Beskrivelse begynner med egenskapene til pasientens tilstand: tilfredsstillende, moderat, alvorlig, agonal.

Pasientens generelle tilstand på EMS-stadiet blir oftest vurdert i henhold til fem hovedkriterier: bevissthetsnivå, respirasjonsfrekvens, blodtrykksnivå, hjertefrekvens, kroppstemperatur. I tillegg, for å vurdere tilstanden, er det nødvendig å ta hensyn til alvorlighetsgraden av symptomene som forårsaket nødanropet (for eksempel intens smerte i nyrekolikk, gjentatt oppkast og (eller) diaré ved tarminfeksjon, noe som gjør det mulig å vurdere pasientens tilstand som moderat), og data fra instrumentale studier ( pasientens EKG avdekket tegn på hjerteinfarkt, som er klinisk manifestert av moderat smertesyndrom, hemodynamikk er stabil, men det faktum at det er hjerteinfarkt og derfor en høy risiko for død er grunnlaget for å vurdere pasientens tilstand som moderat).

Angi deretter bevissthetsnivået:

  • klar,
  • slående,
  • sopor,
  • koma.

Angi om nødvendig pasientens stilling (aktiv, passiv, tvunget) og pasientens generelle utseende (konstitusjon, vurdering av fysisk tilstand).

Sørg for å beskrive tilstanden til huden og synlige slimhinner:

  • fargelegging;
  • cyanose;
  • tørrhet eller fuktighet;
  • tilstedeværelsen av utslett,
  • blødninger,
  • ødem, etc..,
  • tilstedeværelsen av hodelus (hvis det oppdages).

Beskrivelse av resultatene av en objektiv undersøkelse av pasienten begynner med sentralnervesystemet (intelligens, taleens natur, tilstedeværelse av parese og lammelse i ansiktet, lemmer, tunge avvik, om nødvendig - tilstanden til hørsel og syn).

Patologiske endringer som er direkte relatert til hoveddiagnosen er beskrevet i detalj

Beskriv deretter kort (hvis ingen patologi oppdages) resultatet av en objektiv undersøkelse for alle organer og systemer som er tilgjengelige for inspeksjon. Patologiske endringer som er direkte relatert til hoveddiagnosen er beskrevet i detalj!

Obligatorisk når man beskriver resultatene av en objektiv undersøkelse er resultatene av auskultasjon av lungene og hjertet, palpasjon av magen. Når du fyller ut denne delen, er det vanligvis ingen problemer, men du bør unngå vanlige fraser som kan tolkes som feil:

  • "Døve hjertelyder" - døvhet av hjertelyder bør rettferdiggjøres ved å indikere den tilsvarende patologien på kortet (hjerteinfarkt, fullstendig grenblokk i venstre bunt, lungeemfysem, perikarditt, fedme, alderdom osv.);
  • "Det er vesikulær pust i lungene, det er ingen respirasjonslyder fra siden" - hos pasienter som på grunn av sykdommens natur eller alvorlighetsgraden av tilstanden ikke kan vendes på siden eller legges i sengen for auskultasjon (for eksempel hvis det er mistanke om en ryggskade), vil oppføringen være riktig: lungene i de tilgjengelige delene av vesikulær pusting, sidelys fra luftveiene høres ikke ”;
  • "Magen er myk, tilgjengelig for dyp palpasjon i alle deler, smertefri" - hos en pasient som er i en koma-tilstand, eller en pasient med hjerneslag med alvorlig motorisk og sensorisk afasi.

Du kan ikke erstatte beskrivelsen av de identifiserte endringene med en diagnose

Lokal status (Status localis). Beskriv lokale patologiske endringer (sår, blødninger, arr, elementer i utslett, etc.), indikerer størrelsen, nøyaktig lokalisering i forhold til den anatomiske regionen i kroppen, identifikasjonspunkter eller linjer. Det er umulig å erstatte beskrivelsen av de avslørte endringene (for eksempel “et blødende lineært sår med glatte kanter 5 cm lange, med blødning i det omkringliggende myke vevet, bunnen av såret er subkutant fett”) med en diagnose (i dette tilfellet et “kuttesår”). Det er en feil å indikere for kuttede, stikk-kuttede, hakkede sår i to størrelser (lengde og bredde), disse sårene har bare en størrelse - lengden, som bestemmes pålitelig bare etter at kantene er matchet. Det som ofte antas å være bredde er faktisk et gapende sår som avhenger av skadens plassering..

I tillegg, hvis det er umulig å fastslå identiteten hos pasienter med nedsatt bevissthet, er det nødvendig å beskrive utseende, klær, spesielle tegn, liste oppdagede verdisaker og deretter overføre disse tingene til politibetjenter eller ansatte ved innleggelsesavdelingen på sykehuset mot signatur i nødnummeret.

Diagnose

Formuleringen av diagnosen har alltid vært ansett som en av de viktige indikatorene for legens kunnskap om den nåværende tilstanden innen medisinsk vitenskap og praksis, nivået på hans teoretiske opplæring, evnen til å tenke logisk.

Husk at klager, anamnese og fysiske undersøkelsesdata skal være en bekreftelse på diagnosen.

I de siste tiårene har følgende krav til diagnosen blitt dannet: korrekthet, aktualitet, faktagyldighet, fullstendighet og konsistens i konstruksjonen. Etter å ha lest diagnosen, bør essensen av den patologiske tilstanden være helt klar. Diagnosen er alltid formulert i henhold til klassifiseringen som er vedtatt for den gitte patologien..

Når man formulerer en diagnose i et beredskapsrom, blir følgende spørsmål ofte diskutert: hvilken nosologi å sette i utgangspunktet (for eksempel hos et offer i en trafikkulykke - en hjerneskade eller et brudd i bekkenbenet), hvilken komplikasjon er den viktigste (for eksempel hos en pasient med hjerteinfarkt - kardiogen sjokk) eller paroksysme av atrieflimmer), enten det skal indikere bakgrunn og samtidig sykdommer.

For å svare på disse spørsmålene er det nødvendig å huske at følgende seksjoner er generelt akseptert når man formulerer en diagnose: den underliggende sykdommen, dens komplikasjon, konkurrerende sykdom, underliggende sykdom, samtidig sykdom.

En underliggende sykdom (eller skade) er en sykdom (eller skade) som:

  • forårsaket anrop fra ambulansegruppen;
  • er den mest alvorlige når det gjelder å bevare liv og arbeidskapasitet, for behandling av hvilke hastetiltak er rettet;
  • var dødsårsaken.

I nærvær av mer enn en slik sykdom (eller skade), velg den som anses som mer alvorlig eller sosialt signifikant, samt som utgjorde den største delen av diagnostiske og terapeutiske tiltak, eller som var av ledende betydning i tilfelle et dødelig utfall..

Komplikasjon av den underliggende sykdommen (eller skaden) er en patologisk prosess som er valgfri i tilfelle en sykdom eller skade, men som oppstår i forbindelse med dem.

Hvis det er flere komplikasjoner, er de oppført fra mer alvorlige til mindre alvorlige

En konkurrerende sykdom er en sykdom som pasienten lider av samtidig, og som utvilsomt kan tjene som en grunn til å ringe en akuttmedisinsk tjeneste.

For eksempel, hvis en pasient har en sykdom som diabetes mellitus, hyperglykemi, ketoacidose i kombinasjon med hjerteinfarkt uten Q-bølge, er det ganske vanskelig å bestemme hvilken av sykdommene som er den viktigste og hvilken som er den konkurrerende, noe som uunngåelig fører til vanskeligheter med å innlegge pasienter i små byer. Russland, hvor det ofte ikke er noe eneste tverrfaglig sykehus med en kraftig mottaks- og diagnostisk avdeling.

Bakgrunnssykdom er en sykdom som ikke er årsakssammenheng med den viktigste, men forverrer forløpet, for eksempel hjerteinfarkt og ulcerøs gastroduodenal blødning.

En samtidig sykdom er en patologi som ikke er direkte relatert til og ikke påvirker løpet av den underliggende sykdommen..

Dermed, når formulering av diagnosen i telefonkortet, må EMS-legen indikere de sykdommene som bestemmer volumet av akuttomsorg: den underliggende sykdommen og dens komplikasjoner, deretter den konkurrerende og bakgrunnspatologien. I motsetning til sykehistorien er det ikke behov for å føre opp sykdommer i diagnosen i beredskapskortet, det er nok å indikere dem i sykehistorien..

Ved formulering av diagnosen er det ofte nødvendig å indikere siden av lesjonen. For dette formålet brukes ordene "høyre-sidig" og "venstre-sidig": høyre-sidig nyrekolikk (formuleringen av diagnosen "nyrekolikk til høyre" er analfabeter), venstre-sidet interkostal nevralgi, etc..

I tilfelle brudd, bør du først indikere hva som er ødelagt, og deretter hvor det er brutt, for eksempel "brudd på venstre lårben i den midterste tredjedelen." Analfabeter er diagnosen "brudd i den midterste tredjedel av venstre lårben".

Ambulanse. I samsvar med art. 20 i den føderale loven av 21.11.2011 nr. 323-FZ "On the Fundamentals of Health Protection of Citizens in the Russian Federation", kan medisinske inngrep utføres til en pasient bare med hans informerte frivillige samtykke. Det er pasientens fødselsrett. I tilfelle pasient nektes medisinsk inngrep og (eller) innleggelse på sykehus, er det nødvendig å lovlig utstede et avslag.

Medisinske inngrep uten samtykke fra pasienten eller dennes juridiske representant på EMC-stadiet er tillatt i følgende tilfeller:

  • hvis medisinsk inngrep er nødvendig av presserende grunner for å eliminere trusselen om borgerens liv, og hvis hans tilstand ikke tillater å uttrykke sin vilje, eller det ikke er noen juridiske representanter (i dette tilfellet, må årsaken til å yte nødhjelp uten samtykke fra pasienten eller hans juridiske representant angis i nødnummeret);
  • pasienten har en sykdom som utgjør en fare for andre;
  • pasienten har en alvorlig psykisk lidelse;
  • sosialt farlig handling av en syk person.

Alle akuttmedisinske tiltak er delt inn i etiotropisk, patogenetisk og symptomatisk. På det prehospitale stadiet er det i det overveldende flertallet av tilfellene mulig å utføre bare patogenetiske og (eller) symptomatiske tiltak, mens patogenetiske tiltak, som de viktigste, bør utføres tidligere enn symptomatiske. Derfor må en ambulanse i telefonkortet beskrives i den rekkefølgen den ble utført i. For eksempel mottok en pasient med hjerteinfarkt følgende medisiner: nitroglyserin, morfin, acetylsalisylsyre, metoprolol, heparin og oksygen ble inhalert. Men hvis en annen sekvens er angitt på telefonkortet (for eksempel: innånding av oksygen, heparin, nitroglyserin, metoprolol, acetylsalisylsyre, morfin), vil dette være en feil, siden nitroglyserin, morfin, metoprolol inntar en ledende plass i lindring av smertesyndrom i hjerteinfarkt og bruke dem sist betyr å forlenge smertesyndromet.

Hvis medisinene som er spesifisert i EMS-standarden av en eller annen grunn ikke ble brukt (for eksempel ble morfin ikke brukt til hjerteinfarkt), bør telefonkortet inneholde en begrunnelse (for eksempel har pasienten en historie med bronkialastma). I alle fall bør avvik i behandlingen fra allment aksepterte standarder eller regimer være helt klar og berettiget..

Hos pasienter med alvorlig patologi som krever intensiv terapi og gjenopplivingstiltak, er det ikke bare nødvendig å liste opp tiltak som er tatt, doser medikamenter, administrasjonsveier, men også angi nøyaktig tidspunkt. Bare dette vil gjøre det mulig å vurdere beredskapen og tilstrekkelig beredskap. Ellers kan korrektheten i akuttbehandling lett utfordres, noe som vil få uforutsigbare konsekvenser (for eksempel kan det tolkes som en medisinsk feil).

Angi deretter effekten av behandlingen. Du bør ikke bruke den uinformative posten "pasientens velvære har blitt bedre". Det bør bemerkes hva forbedringen besto av, for eksempel hos en pasient med brudd i det rørformede beinet - "smertsyndrom ble arrestert".

Ofte gir EMS-legen anbefalinger til pasienten, mens det er viktig å ikke begrense telefonkortet til uttrykket "det er gitt anbefalinger", men å tyde dem.

Sykehusinnleggelse. Sykehusinnleggelse av en pasient er den viktigste fasen i arbeidet med ambulanseteamet. I telefonkortet er det nødvendig å indikere transportmetoden, og i tilfelle manglende overholdelse av de etablerte reglene (for eksempel hvis en pasient med hjerteinfarkt nekter å bli transportert på båre) - deres grunner. Når du transporterer en alvorlig syk pasient til et sykehus, er det nødvendig å varsle innleggelsesavdelingen med en indikasjon på diagnosen, som du kan notere i telefonkortet (for eksempel: "18 timer 20 minutter via telefon ble innleggelsesavdelingen informert om sykehusinnleggelsen til en pasient med polytrauma"). I telefonkortet er det nødvendig å indikere tidspunktet for levering av pasienten til sykehuset, samt det fulle navnet og spesialiteten til legen han ble overført til (i alle tilfeller, for å unngå mulige konfliktsituasjoner, må dette gjøres under signatur).

Registrering av avslag på medisinsk inngrep og (eller) sykehusinnleggelse. I tilfelle pasient nektes fra medisinsk inngrep og (eller) sykehusinnleggelse, må avvisningen utstedes riktig. Det er to krav for å inngi frafall av medisinsk inngrep:

  • i detalj og i en tilgjengelig form, må pasienten forklares alle konsekvensene av avslag, inkludert sannsynligheten for et ugunstig (dødelig) resultat;
  • et avslag som indikerer mulige konsekvenser er signert av pasienten (eller hans juridiske representant) og medisinsk fagperson.

Avslaget kan formuleres som følger: "Jeg nekter den foreslåtte sykehusinnleggelsen (eller medisinsk inngripen), de mulige konsekvensene av avslaget mitt, inkludert sannsynligheten for et ugunstig (dødelig) utfall, blir forklart i detalj og i en tilgjengelig form," etterfulgt av pasientens eller hans juridiske signaturer. en representant og en medisinsk arbeider som ble nektet. Optimalt hvis pasienten skriver en slik avvisning med egen hånd.

TIL DIN INFORMASJON

I samsvar med bestillingen fra Russlands helse- og sosialutvikling datert 02.12.2009 nr. 942 "På godkjenning av de statistiske instrumentene til stasjonen (avdelingen), beredskapssykehuset", har nødnummeret godkjent former for registrering av pasientens avslag fra medisinsk inngrep og innleggelse.

I tilfelle pasient nektes fra sykehusinnleggelse, er det nødvendig å overføre samtalen til klinikken (for et aktivt besøk av distriktslegen) eller å utføre en aktiv samtale til denne pasienten for ambulanseteamet (det er ønskelig at ambulanselegen som var på den første samtalen skulle utføre det aktive besøket).

Strengt følge reglene for utstedelse av telefonkort, kan en akuttmedisinsk lege være sikker på at han utarbeider et medisinsk og juridisk dokument som fullt ut oppfyller alle kravene og er en refleksjon av hans profesjonelle ferdigheter, ferdigheter og personlige egenskaper.

Kandidat for medisinsk vitenskap. Leder ved Institutt for pulmonologi.

Kjære besøkende, før du bruker rådene mine - ta prøver og oppsøk lege!
Gjør en avtale med en god lege:

Bronkitt astma

Kliniske egenskaper ved et angrep av bronkialastma

Bronkialastma er en allergisk sykdom manifestert av astmaanfall assosiert med bronkial krampe, økt sekresjon av slimhinnen og ødem..

Angrepet begynner akutt. Ekspiratorisk dyspné dukker opp (utånding er vanskelig), pusten blir støyende, hvesende, cyanose i huden utvikler seg. Flere tørre hvesende lyder høres i lungene. Pasienter tar en tvungen stilling - sitter med vekt på hendene (ortopné).

Det er nødvendig å utføre differensialdiagnose med hjerte astma, der dyspné vil være inspirerende.

Beredskap for bronkialastma

• Gi frisk luft, hvis mulig, start oksygenbehandling (hvis dette ikke forsinker medisinering).

• Introducer intravenøs jetaminofyllin 2,4% - 10 ml med 10 ml isoton natriumkloridoppløsning.

• Med en hjertefrekvens på mer enn 90 per minutt, samt i kombinasjon med hjerte-astma, injiseres 0,5-1 ml strophanthin, korglikon eller digoksin intravenøst ​​med 10 ml isoton natriumkloridoppløsning, 0,1% adrenalin - 0,5-0, 7 ml subkutant eller efedrin 5% - 1 ml intramuskulært. Før introduksjonen av disse legemidlene er det nødvendig å finne ut om pasienten gjentatte ganger har brukt inhalatorer før han ringte til ambulanse, siden de fleste av dem inneholder lignende stoffer. En overdose av dem kan bare forverre pasientens tilstand! Gjør inhalasjon av asthmopenta, berotek, salbutamol, etc. hvis pasienten ikke gjorde det. Ikke mer enn tre doser på rad! Vanligvis, etter slike hendelser, begynner pasienten å gå bort først slimete, tyktflytende og deretter flytende sputum, kortpustethet og hvesende pust i lungene, og angrepet stopper innen 15 minutter - 1 time..

• Hvis det ikke er noen forbedring, injiseres 60-90 mg prednisolon intravenøst, oksygenbehandling er obligatorisk. Noen ganger er et angrep av kvelning forsinket, det reagerer ikke bra på terapi. Denne tilstanden kalles status asthmaticus. Det kan ende med tap av bevissthet og pasientens død. Pasienter i en tilstand av astmatiker etter hjelp skal transporteres i halv sittende stilling til intensiv- eller terapeutisk avdeling eller overføres til intensivteamet. Pasienter etter å ha stoppet et bronkialastmaanfall kan være hjemme med en aktiv samtale til den lokale legen. Alle pasienter er innlagt på sykehus fra offentlige steder.

Bronkialastmaanfall: førstehjelp

Personer med astma ser ut til å være helt sunne til de får et angrep. Astma er en sykdom med intermitterende astmaanfall som oppstår på grunn av innsnevring av bronkiene.

Årsakene til innsnevring av bronkiene:

  1. krampe i bronkiene;
  2. hevelse i slimhinnen;
  3. økt slimproduksjon.

Astmatikere har veldig følsomme luftveier. Et angrep kan forekomme fra en hvilken som helst irriterende faktor: røyk, støv, allergen, smittsomt middel, sprayede kjemikalier.

Ofte forekommer angrep om natten og varierer i alvorlighetsgrad. Rask utvikling skjer, den kan utvikle seg gradvis - på få timer. I noen tilfeller kan et angrep forsvinne av seg selv uten bruk av spesielle tiltak og midler. Noen ganger er sykehusinnleggelse nødvendig på grunn av en livsfare.

Selv i milde tilfeller skal man ikke nærme seg et angrep lett, det er alltid nødvendig å huske en klar handlingsplan. Det er nyttig for astmatikere eller personer som har slektninger med denne sykdommen i familien, å skrive ned handlinger på et kort og holde dem alltid i nærheten.

Symptomer

  • hoste;
  • tungpustethet i bronkiene;
  • følelse av tyngde i luftveiene;
  • følelse av oksygenmangel
  • skjelving, svetting;
  • kvelning;
  • en følelse av frykt, noen ganger forvirring;
  • aktiv deltakelse av magemusklene i pusten.

Handlinger for et angrep

  1. Ikke få panikk (panikk gjør angrepet verre). Hold deg rolig, kul.
  2. Gi pasienten en sittestilling - dette letter pusten.
  3. Gi pasienten medisin. Leger anbefaler å øke aerosoldosen på grunn av kompleksiteten av legemiddelinntaket til handlingsområdet (bronkier er krampaktig). Forstøveren lar deg administrere en stor dose til pasienten. Beta-adrenomimetisk middel i form av en aerosol (salbutamol, alupent, terbutalin, fenoterol, etc.) kan brukes hver 3-4 timer under et angrep. I tillegg foreskrives kortikosteroider (hormonelle legemidler som lindrer betennelse) for alvorlige angrep, men bare i form av tabletter - prednisolon, for eksempel.
  4. Hvis pasientens tilstand ikke forbedres 15 minutter etter den første dosen aerosol, kan en ekstra dose inhaleres. Etter 10 minutter er det ingen forbedring - ring en ambulanse.
  5. Pasienten kan ikke komme til sykehuset alene under et angrep. Ambulansesenderen må informeres om at pasienten har et alvorlig astmaanfall.

Når det kreves ambulanseanrop

  • I fravær av bronkodilaterende aerosolvirkning eller varighet av dens virkning mindre enn 2 timer.
  • Følelsen av mangel på luft er veldig sterk.
  • Tidligere hatt alvorlige anfall med sykehusinnleggelse.
  • Høy utvikling av anfall.
  • Pasienten har cyanose i hud, lepper, nese (cyanose).
  • Noen tegn på et angrep har ikke skjedd før, de er veldig urovekkende.

I ambulanse

Mest sannsynlig vil ambulansearbeidere bruke aminofyllin. I spesielt alvorlige tilfeller brukes intravenøs administrering av hormonelle medikamenter. I en medisinsk institusjon brukes oksygeninnånding, blod analyseres for oksygen og karbondioksidinnhold for å vurdere alvorlighetsgraden av et angrep og bestemme videre handlingstaktikk.

Konklusjon

Streng overholdelse av handlingssekvensen under et astmaanfall, med tanke på individuelle anbefalinger fra den behandlende legen, vil bidra til å effektivt takle angrepet. Det skal bemerkes at tungpustethet i bronkiene med alvorlige angrep kan være fraværende. Ved den minste tvil, uten å nøle, må du ringe en ambulanse. Forsinkelse i alvorlige tilfeller kan føre til døden.

Up